Categorie archief: Patientveiligheid

Wie kan maat houden?

Allereerst wens ik u allen een mooi 2013 toe!

Gelukkig nieuw crisisjaar! Las ik op de omslag van het tijdschrift Forum.
Ik hoop, misschien tegen beter weten in, dat het mee zal vallen.
Als we met elkaar leren; genoegen te nemen met wat minder, dan staat niets ons geluk in de weg, om er samen een mooi 2013 van te maken.

Mijn voornemen is om dit weblog weer wat leven in te blazen.

Stof genoeg eigenlijk, alleen de tijd ontbreekt vaak om zinnige gedachten te formuleren.

Vandaag koppel ik de kinderopvang aan de kwetsbare ouderen.

Gisteravond deels gekeken naar een praatprogramma van Arie Boomsma over de toenemende kosten van de kinderopvang en de dilemma’s die dat grotendeels, voor de wil werkende moeder, oplevert. Carriërepaden zijn er om te doorlopen. Dat wil je voor je kind en dat wil je voor je zelf ook kunnen waar maken zo leek de meest gehoorde stelling.
Behalve dan die moeder, hulde overigens, die tijdelijk van haar pad afwijkt om er wel te zijn  om de pleister te plakken en de thee op te schenken.
Kind vijf dagen naar de opvang, want man en ma moeten nog hun hypotheek- en studie schuld aflossen, een auto rijden etc. en dan krijgen ze ook nog eens de rekening gepresenteerd voor de Kinderopvang. Schande overheid !?

Zelf niet in het bezit zijnde van (kleine) kinderen trok ik een parallel naar de kwetsbare ouderen. Martin van Rijn pleit voor de menselijke maat. “Dit betekent ondermeer dat er binnen de samenleving grotere betrokkenheid moet komen bij kwetsbare ouderen, chronisch zieken en gehandicapten. Er moet een maatschappelijke discussie komen over de vraag hoe we nu omgaan met kwetsbare ouderen, chronisch zieken en gehandicapten.”

Daar worden de rollen omgekeerd. De kinderen kunnen nu voor de mamaopvang zorgen. Hier komt ook de keuze te liggen, ga ik minder werken om voor mijn moeder (ouders) te zorgen. Ook daar moeten regelmatig pleisters worden geplakt en een potje thee gezet. Ook daar wil je niet dat kwetsbaren van hun levenspad donderen. (valpreventie!)

Het zal een kwestie van crisismanagement worden, maar voor een carrièrevrouw moet dit toch de uitdaging zijn.

Leer je meteen om maat te houden. Menselijke maat, discussie waard of niet?

Een reactie plaatsen

Opgeslagen onder gezondheidszorg, Patientveiligheid

Competenties Patientveiligheid anno 2012

Patientveiligheid staat  al jaren hoog op de agenda: de einddatum van het VMS project 2012 komt dichterbij.

Doelstelling:
Alle aan het VMS Veiligheidsprogramma deelnemende ziekenhuizen hebben voor 31 december 2012 een geaccrediteerd/gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS) gerealiseerd
dat voldoet aan de basiseisen uit de NTA 8009:2007. *
(Vanaf 1 januari 2013 is de 2007-versie niet meer van toepassing en geldt toetsing volgens NTA 8009:2011.)

Zijn wij tegenwoordig patientveilig in Nederland?”

Per 25 oktober 2012 zijn 52 ziekenhuizen geaccrediteerd.

bron: VMS

Uit de inventarisatie onder deelnemende ziekenhuizen geeft 90% van de ziekenhuizen aan eind 2012 een gecertificeerd / geaccrediteerd VMS te hebben.

In 2004 onderzocht Rein Willems, toen nog president-directeur Shell Nederland, als gezant voor het programma Sneller Beter en in opdracht van Minister Hoogervorst van VWS, hoe de veiligheid in de zorg vergroot kon worden. Sinds het begin van de jaren ’90 werkt Shell wereldwijd met een systeem om de veiligheid in alle werkprocessen te managen. Opgedane expertise wilde Shell graag delen, omdat de principes van veiligheidsmanagement universeel bleken en ook in de zorgsector navolging verdienen”.

Samenvatting: In de Nederlandse ziekenhuizen overlijden jaarlijks 1.500 tot 6.000 mensen als gevolg van incidenten die te    voorkomen waren geweest.Waar gewerkt wordt, worden fouten gemaakt – het kunnen er alleen veel minder zijn. Op basis van eigen ervaringen acht Shell een reductie van het aantal incidenten met 75% haalbaar binnen een  periode van 15 jaar, bij een kostenbesparing op termijn van €  1-3  miljard. Om dit in de zorg te realiseren, is een viertal acties noodzakelijk:

Advies 1:  Alle ziekenhuizen werken in 2008 met een gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS).
Advies 2:  Ziekenhuisdirecties eindverantwoordelijk voor veiligheid. 
Advies 3:  Verzekeraars nemen veiligheid en kwaliteit mee in contractbesprekingen.
Advies 4:  De overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen.

Nieuwste VMS persbericht  van 9 november 2012:
Patiëntveiligheid wordt onderdeel van vrijwel al het onderwijs in de curatieve zorgopeidingen.

Op zes leercompetentiegebieden zal worden ingezet:

  • Goed samenwerken in multidisciplinaire teams
  • Effectief communiceren als belangrijke voorwaarde voor veilig werken.
  • Hoe draag je bij aan een cultuur waarbij patiëntveiligheid voorop staat?
  • Wat kun je doen om de risico’s in je werkomgeving te beheersen?
  • Hoe ga je om met omgevings- en menselijke factoren die patiëntveiligheid kunnen beïnvloeden?
  • Hoe ga je pro-actief binnen jouw functie om met incidenten en fouten?

Het initiatief voor het opzetten van ‘Patiëntveiligheid voor onderwijs en opleiding’ is genomen vanuit het VMS Veiligheidsprogramma. Dit is het programma van de Nederlandse ziekenhuizen om de patiëntveiligheid te verbeteren.

Het lijkt mij dat de gezondheidszorg op de goede weg is, maar waakzaamheid blijft geboden.  Patient !

_________________________________________________________________________

Literatuur:

  • Landelijk veiligheidsprogramma leidt niet tot halvering van vermijdbare sterfte in ziekenhuizen Auteurs: Zegers, M., H. Wollersheim. Ned Tijdschr geneeskd 2012:156: A4768. pdf*
  • Staat patientveiligheid aan het begin van een revolutie? Veiligheidsmanagementsystemen worden steeds beter toegepast. Auteur: Herwaarden, E. van. Kwaliteit in Bedrijf 2012: 28: 6 (aug) pp. 28-31. pdf*
  • Veiligheidsindicatoren ziekenhuizen: 2010-2012, Toezicht op het Veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’. Den Haag: IGZ, januari 2011. 24 blz. pdf*
  • Twelve tips for implementing a patient safety curriculum in an undergraduate programme in medicine. Auteurs: Armitage, G., A. Cracknell, K. Forrest, J. Sandars.  Medical teacher 2011 early online 28 February 2011. pdf*
  • Ziekenhuizen boeken voortgang met implementatie veiligheidsmanagementsysteem: Risicobeheersing en toepassing veiligheid op de werkvloer moeten beter.Den Haag: IGZ, juli 2010. 44 blz. pdf *
  • Hier werk je veilig, of je werkt hier niet; eindrapportage Shell Nederland. Den Haag, Shell Nederland. 2004. 19 blz. Sneller Beter -De logistiek in de zorg.  pdf *
     
    *  Mogelijk heeft u geen rechten om het artikel te openen.
     

Een reactie plaatsen

Opgeslagen onder Patientveiligheid

Maanlanding met André Kuipers: 5 jaar VMS patiënt veilig!

Na vijf jaar wordt het VMS (veiligheidsmanagementsysteem) programma stop gezet.

Het programma werd gestart in januari 2008 en de houdbaarheidsdatum werd toen gesteld op december 2012.

Het programma werd ondersteund door het ministerie van VWS en de programmapartners zijn NVZ vereniging van ziekenhuizen, NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, OMS Orde van medisch Specialisten, V&VN Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.

De volgende 10 thema’s staan centraal.

1. Voorkomen van wondinfecties na een operatie
2. Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis
3. Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt
4. Medicatieverificatie bij opname en ontslag
5. Kwetsbare ouderen
6. Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van
jodiumhoudende middelen
7. Voorkomen van verwisseling bij en van patiënten
8. Voorkomen van incidenten bij high-risk medicatie
9. Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn
10. Optimale zorg bij acute coronaire syndromen

Naast deze 10 thema’s is er nog een extra thema: Veilige zorg voor kinderen.

Met het verschijnen van het rapport “To Err is human”  in Amerika IOM 2000, over de onveiligheid en het gigantische aantal missers die in de gezondheidszorg werden gemaakt ging de stormbal rollen. Van Amerika, Europa naar Nederland. Zowel landelijke als instellingsprojecten werden opgesteld om de (patiënt) veiligheid in de (gezondheids) zorg te verbeteren.

Ziekenhuizen spiegelden aan de luchtvaart, de petrochemische industrie,
Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Sneller beter, de veiligheid in de zorg”.

Ook hierdoor zijn er stappen vooruit gemaakt. Zeker met het VMS systeem. Uit de inventarisatie onder deelnemende ziekenhuizen geeft 96% van de ziekenhuizen aan eind 2012 een gecertificeerd / geaccrediteerd VMS te hebben. Daarnaast geeft 95% van de deelnemende ziekenhuizen aan momenteel met alle 10 thema’s actief aan de slag te zijn.

Per 1 juli 2012 is het aantal geaccrediteerde ziekenhuizen 44, tot het eind van 2012 staan er maandelijks ingepland voor accreditatie.

Ook locatiesuccessen werden er gehaald, bij het AMC met de speciale aandachtspunten.

  • AMC by Night  De kwaliteit van zorg in het ziekenhuis staat in de avond, nacht en het weekend altijd onder druk. De afdeling Inwendige Geneeskunde van het AMC bedacht niet alleen een aantal praktische verbeteringen, maar bracht deze ook in korte tijd in praktijk.
  • Medicatieveiligheid.
  • Multidisciplinaire Simulatie Training: MuST
    Training waarin artsen en verpleegkundigen in een gesimuleerde setting oefenen om patiëntveilige zorg te bevorderen
  • SURPASS
    Doel van Surgical Patient Safety System (SURPASS): door middel van een multidisciplinaire checklist de veiligheid van de operatiepatiënt te verbeteren gedurende het hele proces (van indicatiestelling tot ontslag).

Op 15 november 2012 wordt het landelijke VMS slotcongres gehouden in Rotterdam.
Op het programma staat  o.a. arts en astronaut André Kuipers

Tijdens de ruimtereizen die André Kuipers maakte was er sprake van veiligheidsmanagement op topniveau. Wat kunnen zorgprofessionals daarvan leren? Waarom bijvoorbeeld oefenen astronauten heel veel, en is dat in de medische wereld niet gebruikelijk?

Ondanks het sluiten van het VMS project kunnen we ons, werker in de gezondheidszorg en /of patiënt nog niet volledig veilig wanen.
Patiëntveiligheid moet altijd voorop staan.

De maan is dan van André en daarmee ook een beetje van ons.

The sky is not the limit, fly too high: 5 jaar VMS een veilige landing wordt ingezet.

We verheugen ons op een nieuwe missie: Mars, wat zal de Mars carrier ons gaan leren?

Een reactie plaatsen

Opgeslagen onder AMC, medisch handelen, Patientveiligheid

Flash Mob – zang en dans – ziekenhuis

Soms voel je je een vrouw van deze tijd en denk je  redelijk op de hoogte te zijn van de nieuwe sociale media snufjes, gadgets, twitter, Linkedin zaken etc en dan duiken er toch weer nieuwe, weet niet,  zaken op.

Zoals de Flash Mob. 
(In een openbare ruimte, groeperen zich onverwachts mensen vanuit een menigte, die in een korte tijd een ongebruikelijke actie organiseren en vervolgens weer opgaan in de menigte)

Voor het eerst zag ik het en hoorde ik erover, via het protest van het Groot Omroepkoor op het Centraal station van Den Haag. Ik vond het spectaculair. 
Afgelopen maandag, heb ik ook genoten van de uitzending van Pauw en Witteman. Ook daar bracht het Groot Omroepkoor haar schreeuw tegen de bezuinigingen ,via een kleine Flash Mob.
Het effect was spectaculair.  Het begon met een (onderbuikse) hmm, wel van klassiek geschoolde zangers, maar dat had je eerst niet in de gaten. De hmms vermenigvuldigden zich.
Reageerden presentatoren en gasten in eerste instantie verbouwereerd  en verstoord. Uiteindelijk resulteerde het ook bij hen  in o’s en a”s  en applaus. 

Hmm, goede actie Groot Omroepkoor – Henk ga zo door !

Op mijn eigen terrein kwam ik nu ook een Flash Mob tegen, onderwerp – Handen wassen.

“Wash Your Hands For Me! (Handwashing Flash Mob)”

Een  actie van het ziekenhuispersoneel, om op een ludieke manier, toch weer de aandacht te vestigen op het belang van het wassen van je handen – Infectiepreventie.

In de week voor de patientveiligheid 2010, waarbij het motto in ons ziekenhuis is “Durf te vragen”, past ook de opmerking: “Dokter heeft u uw handen al gewassen” zie ook eerder blogbericht.Wellicht binnenkort een Flash Mob in het AMC te Amsterdam.
Het moet een verrassingsactie blijven, dus ik laat het hierbij.

Blijf  ondertussen wel uw handen wassen!

Bekijk de Flash Mob

Een reactie plaatsen

Opgeslagen onder AMC, Handhygiene, Patientveiligheid, ziekenhuishygiene, Ziekenhuizen

Surpass – AMC: Minder sterfgevallen door checklist

Vanavond gezien in het late  nieuwsuur –  NOS

Amsterdams Medisch Centrum,  moet zijn  Academisch Medisch Centrum te Amsterdam boekt succes met het Surpass systeem.

SURgical PAtient Safety System (SURPASS©) checklist:
een gevalideerde veiligheidschecklist die het gehele chirurgische traject bewaakt.

Deze checklist is gebaseerd op de methodes in de ruimtevaart.
Morgen worden resultaten  gepubliceerd in een belangrijk toptijdschrift.

“De sterfte rondom operaties in Nederland daalt met de helft als artsen en verpleegkundigen gebruik maken van een nieuwe uitgebreide checklist. Met die lijst wordt de te opereren patiënt een aantal malen van opname tot ontslag gecontroleerd. Alleen als alles in orde is, kan de patiënt naar de volgende stap. De resultaten van het onderzoek naar de nieuwe werkwijze SURPASS, die door de afdeling Chirurgie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) is ontwikkeld, zijn donderdag 11 november 2010 gepubliceerd in de New England Journal of Medicine”.

Patientveiligheid ten top!

literatuur:

Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes. Eefje N. de Vries, M.D., Ph.D., Hubert A. Prins, M.D., Ph.D., Rogier M.P.H. Crolla, M.D., Adriaan J. den Outer, M.D., George van Andel, M.D., Ph.D., Sven H. van Helden, M.D., Ph.D., Wolfgang S. Schlack, M.D., Ph.D., M. Agnès van Putten, B.Sc., Dirk J. Gouma, M.D., Ph.D., Marcel G.W. Dijkgraaf, Ph.D., Susanne M. Smorenburg, M.D., Ph.D., and Marja A. Boermeester, M.D., Ph.D. for the SURPASS Collaborative Group N Engl J Med 2010; 363:1928-1937.  
November 11, 2010

Editorial
Strategies for Improving Surgical Quality — Checklists and Beyond. November 11, 2010 | J.D. Birkmeyer

Aanvulling 16/06/11

AMC-SURPASS checklist wint IGZ ZorgVeiligPrijs !  Proficiat AMC maar vooral ook patiënt!

Nieuwsbericht  IGZ| 16-06-2011
De door het AMC (Academisch Medisch Centrum Amsterdam) ontwikkelde SURPASS checklist heeft de IGZ ZorgVeiligPrijs gewonnen. Dat maakte Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal vandaag bekend op het jaarlijkse patiëntveiligheidscongres van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).

De SURPASS checklist omvat het gehele operatieve proces, vanaf het preoperatieve traject tot en met de nazorg. Het benoemt verantwoordelijkheden en specifieke checks. Iedere stap bevat een dwingend stopmoment. Hierdoor wordt de patiëntveiligheid rondom operaties sterk verhoogd. 

IGZ ZorgVeiligPrijs
Met de IGZ ZorgVeiligPrijs wil de IGZ positieve prestaties op het gebied van patiënt- en cliëntveiligheid belonen. Door goede initiatieven zichtbaar te maken kunnen zorgaanbieders van elkaar leren. Zo kan de kwaliteit van de zorg verbeteren.
De IGZ reikt vandaag de prijs voor de derde keer uit. Lees verder ->

 

Een reactie plaatsen

Opgeslagen onder AMC, checklist, Patientveiligheid

Doktersrecept: Wie leest mij voor? laaggeletterdheid mijn probleem?

Mens-Patient centraal.
De dokter probeert zijn patiënten steeds beter te informeren, over diagnose, behandeling en therapie.

Doktersvoorschrift prima maar dan wel liefst mondeling?!

Eén op de 10 Nederlanders behoort tot de groep laaggeletterden.
Hoeveel hiervan zullen er regelmatig op het spreekuur van de dokter komen?

Wat te doen met de “onleesbare””  folder, de talloze websites met patienteninformatie.
De bril vergeten, de bijsluiter ontbrak, zijn veel gehoorde uitvluchten.

Hoe moet je dan weten of je nuchter moet laten prikken. Hoe hoog de dagdosering is?

Henny, een 64-jarige diabetespatiënt, waarvan bekend was dat hij moeite had de instructies van artsen op te volgen, werd opgenomen in het ziekenhuis. Toen hem daar gevraagd werd zijn lijst met medicijnen voor te lezen, bleek hij dit niet te kunnen. Hij had nooit goed leren lezen, maar wist dit altijd goed te verbergen. Met de specialist werd naar een oplossing gezocht voor het gebruik van de juiste hoeveelheid medicijnen. Ook adviseerde de arts hem contact op te nemen met het ROC via de bellijn 0800-023 44 44, om daar een cursus lezen en schrijven te volgen. De sleutel tot zijn gezondheid bleek hier te liggen in geletterdheid. (voorbeeld  (website UaanZet)

Gezondheidsvaardig?!

Dit jaar wordt voor de 6e keer de Week van de Alfabetisering gehouden.
De Stichting Lezen & Schrijven (beschermvrouwe Prinses Laurentien) geeft artsen, verpleegkundigen en andere beroepsgroepen, tips hoe zij deze niet lezers,
kunnen herkennen en beter op deze situatie kunnen inspelen.

“In de herkenningswijzer staat dat laaggeletterde patiënten tekenen van angst vertonen als zij iets moeten opschrijven of lezen.”  zie  Herkenningswijzer voor artsen

Maar of we nu bibliothecaris, dokter, student, docent of familie zijn allemaal kunnen wij een  steentje bijdragen.

Het (dokters)recept kunt u vinden via U aan Zet

Literatuur:

  • U houdt de folder op zijn kop: laaggeletterd en chronisch ziek gaan moeilijk samen.Lutke Schipholt, I. Medisch Contact 2010;65:36 (9 sept) pp. 1749-1751. pdf
  • Effects of health literacy on health status and health service utilization amongst the elderly.  Young Ik Cho, Shoou-Yih D. Lee, Ahsan M. Arozullah, Kathleen S. Crittenden. Social Science and medicine 2008: 66(8) pp 1809-1816. pdf
  • “What Did the Doctor Say?:” Improving Health Literacy to Protect Patient Safety. pdf
  • Gezondheidsvaardigheden en Informed Consent; De bijdrage van het ‘health literacy’ -perspectief aan patiëntenrechten. Woerden, NIGZ, 2006 65 blz. pdf
  • HEALTH literacy; a prescription to end confusion; committee on Health Literacy; Institute of Medicine. Washington, the National Academies Press, 2004. link
  • Toolkit gezondheidsvaardigheden. NIGZ  link

Medisch Contact 2010 9 september p. 1751.

Een reactie plaatsen

Opgeslagen onder Dokter, patient, Patientgerichtheid, Patientveiligheid, verpleegkundige, Verpleegkundigen

Wet cliëntenrechten zorg – controversieel?

Cliënt: Een ieder die zorg vraagt of aan wie zorg wordt verleend!

Op 7 juni 2010 is het wetsvoorstel ~ Wet cliëntenrechten zorg  ~ aangeboden aan de tweede kamer.  Het al lang aangekondigde plan heeft in de loop der tijd al veel reacties opgeroepen.
Google geeft heel wat hits, sinds de presentatie van het wetsontwerp in 2009.

” Naast de praktische betekenis die het wetsvoorstel zal hebben voor de onderlinge verhouding tussen de zorgaanbieder en de cliënt, vormt het wetsvoorstel ook een symbolische markering van de omslag in het denken over de regie en de sturing van de zorg (ook wel aangeduid als paradigmashift). Zorgaanbieders, zorgverzekeraars en beleidsmakers moeten vanuit het perspectief van de cliënt de zorg inrichten en vormgeven”.

Gelukkig zijn kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid al lang dé topics in ziekenhuisland. Een gastvrije dienstverlening staat hoog in het vaandel bij de ziekenhuizen. Disneyland! 

Gastvrijheid – gevoel van welbevinden.

Eigenlijk een oer oude ambitie of traditie, met een nieuw accent. Noem het hospitality en het bekt beter. Trouwens de patiënt van tegenwoordig is ook goed gebekt en een ideale gast. Over wat van een patient wordt verwacht t.a.v. een goed patiëntschap wordt niet gerept. Naar mijn idee zou enige regelgeving t.a.v. de bejegening door de patiënt richting hulpverlener ook niet mogen ontbreken. Welk ministerie durft die rechten te ontwerpen.

Eigenlijk is het allemaal zo vanzelfsprekend, goed hulpverlenerschap, goed patiëntschap, gastvrijheid of is dat oud ……  om dat als vanzelfsprekend te ervaren.

Er komen heel wat nieuwe regeltjes, dat is manifest.
Wie wordt er beter van? Gezond blijven,  daar hebben we meer aan!

Een reactie plaatsen

Opgeslagen onder klantgerichtheid, patient, Patientgerichtheid, patientveiligeheid, Patientveiligheid, prestatieindicatoren, Professional, Ziekenhuizen